来源：重症沙龙
由于血管紧张度下降是脓毒性休克的标志，因此在这种情况下给予去甲肾上腺素是合乎逻辑的。在本文中，我们为脓毒性休克早期使用去甲肾上腺素（推荐的一线血管加压药）提供并发展了以下论据：（I）预防长时间的严重低血压，（II）通过增加心脏的输出量增加心输出量前负荷和/或收缩力，（III）改善微循环和组织氧合，（IV）预防体液超负荷，（V）改善预后。低舒张动脉压的存在可以作为血管紧张度降低的标志，可以用作急诊使用去甲肾上腺素的依据。
脓毒性休克，定义为与需要血管加压疗法和高乳酸血症并发低血压脓毒症，是在重症监护病房（ICU）面临的严重挑战。尽管过去几十年中取得多种治疗进展，但它仍然是重症患者发病率和死亡率的主要原因，约占ICU死亡率30％至40％。
脓毒性休克的特点是血容量不足（相对血流量和绝对血容量）以及血管张力降低，这对低血压的严重程度起很大作用。在生理上，当平均动脉压（MAP）降低到某个临界值以下时，器官血流取决于灌注压力。因此，在早期阶段，旨在纠正血容量不足的液体复苏和血管加压药，主要是去甲肾上腺素（NE）作为一线药物旨在恢复血管张力对于确保器官灌注很重要。然而，大量的液体不可避免地会增加液体超负荷的风险，这是在感染性休克复苏中的常见并发症。此外，在非常早期的阶段之后，只有一半的患者是液体有反应者，这意味着液体输注不能进一步增加心输出量（CO）。此外，研究表明，在所有患者中，早期（在ICU入院后的中位时间间隔为1.3小时内）和单独应用NE可以在较短的时间内（30分钟）恢复足够的MAP，这与生存率，与疾病严重程度评分所预测的和文献报道的相似。但是，启动NE的时机至关重要。最近，欧洲重症监护医学学会（ESICM）针对在休克状态下使用血管加压药提出了建议。建议之一是在脓毒性休克的初始阶段使用NE，即使通过输液不能完全纠正血容量不足。该建议基于“合理”共识，这意味着70％至80％的专家对此表示同意。这篇综述的目的是为脓毒性休克中的NE的早期使用提供支持。
尽早使用升压药可预防长时间的严重低血压
现已充分证明，低血压的持续时间，特别是在第一个48小时，患者预后的关键。由于脓毒性休克的特征是动脉压低，很明显仅靠输液不足以纠正严重的低血压。因此，与单独使用液体相比，使用有效的升压药（例如NE）早期纠正低血压应该缩短了低血压的持续时间。
早期给予去甲肾上腺素可增加脓毒性休克的心输出量
NE是α1与β1肾上腺素能血管活性药物。临床研究表明，在脓毒性休克早期启动时NE可以增加CO。105名重度低血压的脓毒性休克患者中，我们发现以快速达到足够的MAP为目标的早期NE给药能够增加射血量和CO。开始降甲肾上腺素的决定是基于低舒张动脉压（DAP），被认为是低动脉张力的标志，而不是在液体复苏完全完成之后。射血量的增加与总体舒张末期容积的增加（心脏前负荷的标志）和脉压变化（PPV）的减少有关，脉压变化（PPV）的减少是前负荷反应性的标志。在感染性休克和前负荷反应性患者中也发现了类似的结果，这些患者由积极的被动抬腿试验所定义。总之，这些结果表明，NE通过其α1肾上腺素能介导的作用能够增加具有前负荷反应性的患者的心脏前负荷和CO，这是早期脓毒症中很常见的情况。已有研究表明，脓毒症患者和心脏手术后患者的平均全身充盈压增加，研究证实了NE能够将未受压的静脉血重新分配给受压的血液。不像最近的临床研究，在过去的一个世纪进行的研究未能显示与NE增加CO，可能是因为在NE引发之前就进行了大量输液，导致CO值高，从而导致心脏储备低。
此外，NE可通过增加心脏收缩力来增加射血量。最近在一项研究中对此进行了说明，该研究包括38名感染性休克的患者，复苏时间少于3小时，并且MAP仍低于65 mmHg。在增加NE剂量之前和之后获取超声心动图变量，以将MAP至少增加至65 mmHg。有趣的是，我们观察到左心室和右心室收缩功能变量的改善和CO的增加。在左心室射血分数（LVEF）低的患者亚组中也发现了这些结果。尽管左心室后负荷增加，但LVEF随NE的显著增加强烈提示NE增加了左心室的收缩性。为NE的这样的有益效果的两个潜在的机制可被一种改进的左心室灌注相对于增加的DAP和β1 -肾上腺素能受体刺激左心室后果。注意，实验数据表明，这后者的影响是依赖于时间的与β的增强的初始阶段1 -肾上腺素能响应（“上调”），接着是下调相。因此，NE可能通过β增加心肌收缩1肾上腺素能刺激主要发生在脓毒性休克的早期。
早期开始使用去甲肾上腺素可改善严重脓毒性休克时的微循环
通常认为脓毒症性休克与微循环障碍有关，即使在大循环维持或纠正的患者中也是如此。然而，在严重低血压的患者中，由于低器官灌注压力的校正，通过校正低血压可以预期微血管血流的改善。Georger 等在脓毒症休克患者研究中采用近红外光谱技术评估了早期给予NE对微循环的影响。使用NE时，MAP从54 mmHg显著增加到77 mmHg，组织氧饱和度（StO2）从75％显著增加到78％（正常值约为82％）。血管闭塞试验以评估闭塞性血管床短暂性缺血产生的局部缺氧刺激的充血反应。使用NE增加MAP导致StO2回收率斜率显著增加。该结果令人关注，因为先前证明StO 2的恢复斜率反映了脓毒性休克患者的预后因素，该斜率反映了微血管对局部缺氧的反应能力。可以推测，严重低血压患者的MAP升高可改善压力依赖性血管床中的微血管血流量，从而改善肌肉组织的氧合和微循环募集能力。根据这些结果，先前的数据显示在脓毒性休克复苏的最初六个小时内，MAP与舌下微循环指数之间存在良好的相关性。所有这些发现都强烈表明，当MAP较低时，由于潜在的NE诱导的过度血管收缩而导致微循环障碍并不现实。即使当MAP已经在65毫米汞柱，临床研究表明，增加MAP高达85或90毫米汞柱不损害微循环，还可能改善微循环。
尽早释放去甲肾上腺素可防止有害的液体超负荷
它现在充分确定的是正流体平衡独立地关联到死亡率增加的感染性休克。过多输液可能使结果恶化的机制是多种的。它们包括具有多器官功能障碍的风险的周围组织水肿，具有严重低氧血症的风险的肺水肿，具有血管通透性增加风险的内皮糖萼降解，尤其是在前负荷无反应性的情况下具有风险器官灌注压降低和血液稀释。因此，即使在复苏的初期，也要尽早启动血管加压药来限制输液。在这方面，在脓毒性休克患者的一项回顾性研究中，在复苏的前两个小时内给予NE的患者比接受延迟NE给予的患者更少的积液。尽管如此，尽早开始NE以抵抗脓毒症引起的血管舒缩张力降低并不意味着停止输液，特别是如果存在严重的血容量不足和/或明显的需要输液迹象。
早期去甲肾上腺素给药可改善预后
一项针对213名脓毒性休克患者的回顾性研究表明，开始NE的时间是与死亡率相关的独立因素。这强烈表明，启动NE的时间越晚，结果越差。有趣的是，在早期NE患者亚组，低血压和NE治疗的持续时间明显缩短和NE的总剂量比的患者NE晚期亚组低。这表明尽早应用NE并不一定会导致儿茶酚胺负荷增加。最近的一项单中心随机双盲安慰剂对照试验比较了脓毒性休克的两种策略：一个亚组的患者早期接受NE（n = 155），而在另一亚组中，NE的启动被延迟（n = 155）。主要结果是确诊后六小时内的休克控制率。休克控制的定义为：MAP≥65mmHg，连续两个小时尿流量≥0.5mL/ kg/小时，或血清乳酸水平较基线降低≥10％。根据该定义，早期NE组患者的休克控制率为76％，而对照组为 48％（P <0.001）。死亡率没有任何差异，这不是试验的主要终点，但与对照组相比，早期NE组的心源性肺水肿和心律不齐的新发发生率较低。作者得出的结论是支持脓毒性休克早期应用NE的益处。
如何确定需要非常早期开始去甲肾上腺素的患者？
拯救脓毒症运动（SSC）指南的最新版本建议仅在初次液体复苏（头3小时内30 mL/kg晶体）后才应使用升压药。SSC集束化治疗的更新出版物提出了一个新的1小时集束化治疗，表明如果患者在进行液体复苏期间或之后降压以保持MAP≥65 mmHg，则建议使用升压药。尽管最后的建议与SSC指南，目前尚不清楚，也无法为临床医生提供线索来识别急需NE的患者。脓毒症不是疾病，而是涵盖宿主对感染的各种反应的综合征。另外，感染的位置也导致病理生理学和临床模式的差异。例如，腹部起源的脓毒症比肺起源的脓毒症更常伴有严重的血容量不足。在某些患者中，血容量不足是导致血液动力学衰竭的主要机制，而在另一些患者中，血管张力降低或心肌抑制是主要机制。由于没有独特的血液动力学模式，因此必须个性化治疗方法。显然，当判定血管紧张性抑制对低血压有明显贡献时，应给予NE。因此，低DAP主要是由于血管紧张低下。由于心动过速由于舒张时间短而使DAP升高，因此DAP的低值（例如，<40 mmHg）强烈提示明显的动脉紧张状态，应紧急提示NE的发作。2012版SSC指南中明确指出了这一点，但在最新版本中把这一条去除了。
结论
在脓毒性休克期间早期给予NE可以通过多种方式使患者受益：由于心脏预紧力和收缩力的增加而导致心输出量的增加，微循环的改善以及体液超负荷的限制。此外，最近的数据表明，早期应用NE可以改善预后。DAP较低（作为血管张力降低的标志）可以简单地识别出急需NE的脓毒症患者。
