脑卒中是全球范围内仅次于缺血性心脏病的第二大死亡原因，其中10%-15%是由脑出血（ICH）所致，其被分为原发性ICH和继发性ICH。原发性ICH占所有ICH的85%，其病因主要为高血压（60%）和脑淀粉样变（30%），继发性ICH病因包括外伤、动脉瘤、血管畸形、血管炎、梗死出血转化以及物质滥用等。
尽管近年来脑卒中的治疗水平已有很大进步，然而如何对脑出血患者进行优化治疗，包括血压管理、外科手术治疗、预防血肿扩大以及各种并发症的防治等，仍是神经内科和外科医师面临的难题。
近期发表于British Journal of Anaesthesia的一篇综述更新了脑出血治疗的最新进展，提倡优化脑出血患者的治疗，改善患者预后。
一、病因
1. 原发性ICH的两大主要原因为高血压和淀粉样变，淀粉样变主要累及动脉内膜和外膜，出现淀粉样蛋白沉积，导致纤维素样坏死；
2. 高血压性脑出血主要位于脑深部核团如基底节和丘脑，而淀粉样变主要位于脑叶；
3. ICH的临床表现根据部位和出血体积不同而不同；较大血肿（>150ml）可导致颅内压（ICP）的突然变化、压迫脑组织，导致死亡；
4. 其他常见的临床表现包括突然出现的意识状态改变、恶心、呕吐、新发神经功能缺损、轻度麻木、刺痛等；小脑出血可出现共济失调、辨距不良和眼震，7%的患者可伴癫痫；
5. ICH临床风险分层评分见表1，ICH评分与死亡率显著相关，评分为6分时，死亡率可达100%。
表1. 脑出血评分
二、病理生理学
a. 目前认为脑出血的病理生理学过程是一个级联瀑布反应；
b. 首先是初次出血损伤，初次出血体积大小与意识水平及死亡率均显著相关；
c. 30%的患者随后会出现血肿扩大，其不仅与死亡相关，也显著降低患者恢复功能独立的可能；
d. 最后血肿周围脑水肿的范围也与进一步神经损伤和死亡率相关。
1.初次出血
1）针对这一阶段的治疗方法有限；外科手术清除血肿可能有助于降低ICP以及限制血肿和血肿周围水肿扩大；
2）与保守治疗相比，手术治疗总体获益；但脑深部以及脑室出血患者早期手术预后反而不好，而那些表浅皮层出血（<1cm）患者手术预后较好；
3）对于血肿体积较大（>3cm）、症状持续恶化，或者脑干受压或脑积水的小脑出血患者推荐进行外科手术；
4）45%的ICH患者可能出现脑室出血（IVH），通常是继发于基底节或丘脑出血；无论是否出现脑水肿，IVH都是ICH患者预后较差的一个独立危险因素。
2. 血肿扩大
1）血肿扩大通常发生在初次出血后24小时内，发生率高达30%；
2）血肿扩大的危险因素包括初次出血的体积、早期症状、使用抗栓和抗血小板药物，以及出现"点征"（CTA持续性出血的标志物），见图1；
图1. ICH"点征"和血肿扩大。（A）CT显示脑出血体积约为18ml；（B）CTA显示出血动脉区大量"点征"；（C）发病后7小时CT显示血肿扩大至119ml。
3）旨在减少血肿扩大的临床研究关注于使用重组VIIa因子（rFVIIa）或降低动脉压，但是目前并不推荐无抗凝药物使用史的ICH患者接受rFVIIa治疗。
三、血压管理
1）INTERACT2研究评估了在1小时内通过静脉药物治疗将血压降至<140mmHg水平的疗效，虽然该研究未达主要终点，但治疗组患者中"无残疾"或"轻度残疾"患者的比例更高；
2）正在进行的ATACH2研究利用单个药物尼卡地平将动脉压在4小时内迅速降至110-140mmHg之间，初步分析显示血肿体积及死亡率均有所下降。
四、血肿周围水肿
1）减少由于血肿周围水肿导致的继发性损伤是ICH临床治疗的另一个目标；
2）水肿可在出血发生后的3小时内出现，在初次出血后的10-20天左右达高峰；
3）早期糖皮质激素治疗研究并未显示临床获益，反而增加并发症发生风险；
4）低温疗法可能有助于限制ICH患者血肿周围水肿的发展；
5）ICH发病后72小时内使用芬戈莫德治疗的患者，其水肿体积减小且NIHSS评分有所改善。
五、抗凝剂使用相关脑出血
缺血性卒中二级预防中抗凝药物的使用增加了ICH的发生率以及严重程度。
1. 抗栓药物
1）华法林的使用导致脑出血风险增加了7倍，死亡率增加60%，这可能与初次出血体积增加相关；
2）54%的抗凝剂使用相关脑出血（AAICH）患者会出现血肿扩大，这是无抗凝剂使用史患者的2倍，血肿扩大出现的平均时间为21小时；
3）紧急逆转抗凝药物的疗效至关重要，对此不同的指南已有推荐（见表2）。
表2. 逆转口服抗凝药物的指南推荐
2. 双联抗血小板治疗
1）双联抗血小板（DAPT）治疗与ICH发生率增加相关；
2）在使用DAPT治疗时，需评估其预防支架血栓形成的疗效，并最小化出血并发症风险；
3）尽管DAPT治疗导致脑出血绝对发生率不高，但死亡率非常高（55%）。
六、治疗
AHA/ASA已制定有关脑出血治疗的推荐指南（见表3）。
表3. 美国AHA/ASA以及欧洲卒中组织对ICH治疗的推荐
1. ICP升高
采用外部脑室引流（EVD）可直接监测ICP并进行可能的脑脊液引流从而降低ICP；如果出血与抗凝剂使用有关，在进行EVD之前需要先逆转抗凝药物的效果。
降低ICP的首要措施包括抬高头位、给予甘露醇或高张盐水、镇静剂以及插管或机械通气。
2. 血压管理
适度降低动脉压可能不适用于ICH患者，在ICH急性期，脑自动调节功能并不受损，在出血后3-5天开始出现自动调节功能的进行性损害，并且其与90天后不良预后相关。
3. 预防癫痫
不到7%的ICH患者会出现癫痫发作，不推荐预防性给予抗癫痫药物治疗，仅对临床或脑电图出现癫痫发作的患者才给予抗癫痫药物治疗。
4. 血糖管理
高血糖是ICH患者28天内死亡的独立预测因素；AHA/ASA指南推荐只要血糖<180 mg/dl即可。
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