新年新思考：重视高血压患者的心理管理

时间飞逝，转眼到了２０２０ 年。２０２０ 年也是我为《中华高血压杂志》撰写《新年新思考》的第８ 年。众所周知，高血压是最重要的心血管病危险因素，目前我国高血压患病人数接近３ 亿人，是导致我国心血管病发病率和死亡率居高不下的最重要因素，我 国 “健 康２０３０”国策已经把控制高血压视为重中之重，但是目前我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（三率）仍非常低下，因此我们必须认真思考，不是整天讲三率低，而是如何才能提高三率，特别是高血压的控制率。笔者认为高血压治疗率和控制率低下的重要原因之一 是患者的心理管理不到位，因此，要想提高高血压患者的三率，尤其是控制率，最终减少心脑血管事件，就必须重视高血压患者的心理管理。

高血压分为原发性高血压和继发性高血压，一般认为原发性高血压病因不清，但病因不清并不等于没有原因，其中高血压的精神源学说已经存在多年，但并没有引起足够的重视，高血压与心理紧张密切相关，心理紧张会导致交感神经功能亢进以及肾素血管紧张素醛固酮系统 （ｒｅｎｉｎ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｓｙｓｔｅｍ，ＲＡＡＳ）激活，最终的结果是引起心率加快、心输出量增多和外周血管阻力的增加，所有这一切都是导致血压增高的重要因素。短暂的心理紧张可导致一过性的血压增高，长期持久的心理紧张便会导致高血压的发生。心理紧张与一个人的职业相关，高血压患病率增加部分与职业相关，也与个人的心理素质密切相关，因此，对于高血压患者，适当地调整工作压力和积极的心理疏导对于控制高血压至关重要。有很多高血压患者在调整工作压力后血压恢复正常，也有很多高血压患者经过心理干预后血压下降。

高血压患者的治疗率低下一直是一个难题，究其原因是高血压患者对高血压的危害不了解、不重视，对于降压药物的副作用过于担心。目前由于网络信息的快速传播，大量的医学信息对高血压患者的认知产生混淆，包括国内外的高血压指南差异，很多临床试验的结果不一，许多临床专家的不同解读，均导致患者的认知困惑。因此，必须加强高血压知识的正确宣传，让真正的高血压科普知识走向大众，使得高血压患者充分认识高血压的危害和积极治疗的益处，充分认识高血压药物说明书中副作用发生几率并非很高，而且可以及时发现和避免，一般不会导致严重的问题，对于药物的副作用既要尽量减少或避免、又不要过度担心而影响用药，一定要明白高血压治疗利大于弊，最终提高高血压患者的治疗积极性，提高治疗率。要做到这一点，需要做更多的工作，包括各种媒体秉承负责态度，做好科普宣传，也需要医务工作者与高血压患者进行更多的医患沟通和患者教育，及早治疗，及早获益，坚持治疗，长期获益。

高血压患者的控制率低下，除了知晓率和治疗率低下的原因之外，另一个重要的因素是高血压患者治疗的依从性低下。患者的依从性低，受很多因素影响，其中患者的心理因素是最重要的因素。因为患者过度担心药物带来的副作用和对生活质量的影响，年轻患者会过度担心药物的依赖性，认为一旦服用就会终身依赖。此外，担心服药会对生活质量产生影响。老年人过度担心药物的副作用，特别是肝肾副作用，认为很多药物都要经过肝肾代谢，而老年人的肝肾功能随着年龄的增加会降低，再加上老年患者因为常常患有多种疾病，已经服用很多药物。另外，很多老年人还保持过去的观点，认为随着年龄的增加，血压升高是正常现象，不需要降压治疗。因此，很多高血压患者服用降压药血压下降后就自行停药，最终导致高血压患者的控制率低下。要想提高高血压患者的控制率，必须提高患者的依从性，而要想提高患者依从性，就必须进行充分的医患沟通，提高对高血压危害的认识，减少对降压药物副作用的过度担心。同时，增加患者对医生的信任，增强治疗的信心、决心、恒心。而目前存在的问题是医生说的患者不一定听，听的不一定懂，懂的不一定同意，同意的也不一定执行，执行的不一定能够坚持。因此，提高患者依从性必须从患者心理做起。

难治性高血压指在改善生活方式之后，经过３ 种或３种以上的足剂量足疗程的降压药物（包括一种利尿剂）治疗后血压仍不达标者，难治性高血压会增加心脑血管事件的发生，是临床非常棘手的问题。难治性高血压一定有难治的原因，其中要考虑是否有继发性高血压、生活方式是否改善、药物治疗是否合理、治疗依从性是否良好、是否存在其他疾病等等，但特别需要提出的是不要忘记患者的心理问题。很多患者血压难以控制的原因是心理问题，这些心理问题还会导致血压的波动过大，医生甚至常常怀疑嗜铬细胞瘤。患者的心理问题还会导致患者治疗信心不够，治疗依从性降低。但在临床上，部分患者不愿意袒露自己的心理问题，或对自己的心理问题认识不足。因此，必须要与患者进行充分的医患沟通，具有敏锐的观察力，察言观色，发现心理问题，并要将心比心，取得患者的信任，充分了解患者心理问题，然后进行针对性疏导，结合药物治疗，促进血压达标。

心理因素不仅是影响患者治疗和依从性的因素，还是影响预后的重要因素。很多研究证明，抑郁增加 高血压患者的心血管事件和死亡率，焦虑抑郁会增加心律失常的发生，可引起冠状动脉痉挛和心绞痛甚至心肌梗死，有研究证明老年高血压合并抑郁增加死亡率。

６．１心理疏导与药物结合

高血压患者的心理管理需要医生的疏导，家人的配合。首先，医生要不断提高对高血压心理因素重要作用的认识，及时发现患者的心理问题，而要做到这一点，就必须要和高血压患者进行充分的医患沟通，得到患者的信任，走入患者的内心，真正做到从看病到看病人的理念转变。此外，要告知家属创造良好的家庭环境，既往我们常常说“白大衣性高血压”，其实还有部分是“家庭高血压”。同时部分患者也需要抗焦虑抑郁的药物，因为心理因素会导致神经递质的改变，这种改变会导致一系列的焦虑抑郁临床症状，导致血压不稳和药物的疗效受到影响。因此，除了抗高血压药物之外还需要抗焦虑抗抑郁药物治疗，严重的心理障碍患者两者缺一不可。心血管科医生需要提高合理选择这些药物的能力。

６．２ 重视患者的睡眠管理 睡眠与血压密切相关

很多年前人们就发现睡眠剥夺会导致血压升高，其原 因仍是睡眠障碍会导致交感神经激活。睡眠障碍不仅会导致血压升高，还会导致血压曲线的改变，杓型曲线消失，夜间血压升高，而夜间血压增高与心血管事件的增加密切相关，因此必须关注睡眠质量，培养良好的睡眠习惯。睡眠呼吸暂停也是高血压的继发性原因之一。目前睡眠呼吸暂停患者越来越多，也应当引起关注。

６．３ 指导患者的生活方式，特别是运动

不良的生活方式与高血压相关，也与焦虑和抑郁相关，因此，要倡导健康的生活方式，特别鼓励患者适量运动，运动会增加体内的多巴胺，具有抗焦虑作用，集体运动更加值得提倡，它会增加人际交流，改善情绪，增加价值感，找回自信，对于焦虑抑郁患者的效果不亚于药物。

高血压是一种典型的心身疾病，临床医生需要学习一点心身医学知识，提高心身疾病的识别和治疗能力，管理好高血压患者的心理因素，最终提高高血压患者的治疗率和控制率，减少心血管事件。