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作者：魏帼（ 北京中医药大学东方医院营养科主治医师，《中国临床营养网》签约营养师）
多种慢病患者的营养饮食指导举例
文章首发于《医师在线》
已授权《中国临床营养网》转载
最近会诊一个伴有慢性胆囊炎、肾功能不全的糖尿病患者，从单一疾病的角度来看，慢性胆囊炎患者在日常饮食中需要注意控制脂肪的摄入量，肾功能不全患者需要控制蛋白质的摄入量，而糖尿病患者则需要控制碳水化合物的摄入量。这样一来，饮食中的3大供能物质都被限制了。对于这样的患者，应如何在保持血糖平稳、不刺激胆囊的基础上，同时提供能够满足日常生活所需的能量，并且不加重患者的肾脏负担？
其实，从营养科医生的角度来看，该患者的能量和营养素供能比计算并不难，再综合考虑胆囊炎、肾功能不全和糖尿病患者的膳食原则，该患者的饮食原则和普通糖尿病患者也不会出现明显的差异。下面，笔者将介绍该患者的饮食指导情况。
患者，女，76岁，身高155cm，体重67.5kg，计算体重指数（BMI）28.1kg/m2，此次因血糖控制不稳入院，近3个月以来体重未见明显变化，食欲和进食量也没有明显变化。其NRS2002营养风险筛查患者评分为1分，暂不存在营养不良风险。患者既往诊断肾功能不全，但近期检查肌酐98.4μmol/L，计算肌酐清除率为45.6ml/分。尿中未见白蛋白及微量白蛋白。，
笔者首先对患者进行膳食调查，结果发现患者平常每天进食3餐，饮食较为规律，但饮食结构不均衡，食物种类较为单一，同时油、盐食用量较多。患者的主食、蛋类、蔬菜及水果类食物的摄入量可以达到日常推荐量，但坚果、点心类食物摄入较多，且粗粮、奶类、豆类及肉类食物摄入量不足。由此可见，患者日常饮食中的脂肪、碳水化合物的摄入量是超标的，而蛋白质的摄入量不足。
根据以上信息，笔者给这位患者制定的饮食指导方案如下：
1.适当补充能量 该患者体重属于肥胖范畴，同时还有年龄较大、身体活动较少、平素静态生活等情况，综合多种因素考虑，最终计算患者每日所需能量为1200kcal左右。
2.合理搭配主食 主食是糖尿病患者每日饮食中必备的食物组成部分，但针对该患者，笔者建议其在控制每日摄入150g主食外，同时增加膳食纤维的摄入量。比如在日常饮食中多选用土豆、南瓜、红薯等淀粉含量高，植物蛋白含量较少，同时还富含维生素、矿物质和膳食纤维的“类主食”类食物。用这些食物来代替白米、白面，既能保证血糖平稳、降低总蛋白的摄入量，还可增加膳食纤维的摄入，有利于降低血尿素氮水平，减少脂肪吸收，一举多得。
3.控制副食用量 副食包括肉、蛋、大豆及奶制品和蔬菜、水果等食物。其中，肉、蛋、大豆及奶制品是蛋白质的主要来源，对伴肾功能不全的糖尿病患者来说，日常饮食中蛋白质的质和量都是十分重要的。但该患者只是肌酐升高，并没有出现显性蛋白尿，所以日常饮食中的蛋白质控制不用太过严格。对此，笔者建议其以禽肉、鱼虾、鸡蛋、奶制品和大豆类食物为主来提供蛋白质，如每天进食肉蛋类食物100g、奶类食物240ml以及等量于25g干豆的大豆制品。此外，因为蔬菜中含有丰富的膳食纤维，而在新鲜水果中，维生素和矿物质的含量较高，所以该患者在每天饮食中还应保证摄入足量的蔬菜（500g）和水果（200g）。
4.注意烹调方法 烹调方法是日常饮食中的重要组成部分，因该患者存在控制脂肪和总能量摄入的问题，所以每天烹调用油的用量最终控制在15ml，同时叮嘱患者在烹调时注意避免煎、炸、油淋、烤等方式，尽量选择汆、煮、炖的方式。此外，每天食盐的用量建议在3g左右，这也符合糖尿病患者伴肾功能不全时需要限制食盐用量，而伴胆囊炎又需要限制脂肪用量的要求。
综上所述，该患者每天的食谱总共提供能量1206kcal，其中蛋白质52.5g，供能比占总能量的17%，约合0.9g/kg，其中优质蛋白占65%以上；脂肪34.8g，供能比占总能量的26%，碳水化合物171g，供能比占总能量的57%。
《中国临床营养网》编辑部
2020.3.26
